0505 495 4727

İnsanın psikolojik işlevselliği, iyilik hali, biliş, duygu ve davranışlarının bir bütünüdür. İyilik halinde olduğu gibi, psikopatolojilerin güncel modelleri içerisinde de düşünce, duygu ve davranışlar arasın-daki karşılıklı etkileşime vurgu yapılmaktadır. Bilişsel davranışçı terapiler içerisinde de bu üç bileşe-nin etkisinden söz edilmekle birlikte; üçüncü kuşak bilişsel davranışçı terapi yaklaşımlarına kadar duygu kavramının davranış ve bilişin gölgesinde kaldığından söz edebiliriz. Üçüncü kuşak yaklaşım-larla birlikte bilişsel davranışçı terapi alan yazında duygu kavramının daha görünür hale geldiğini söyleyebiliriz. Bu gözden geçirme çalışmasında; bilişsel davranışçı terapinin üçüncü kuşağının ilk iki kuşak ile benzerliklerine, farklılıklarına, üçüncü kuşak içerisinde duygu ve duygu düzenleme kavramlarına, bunların tedavi süreçlerine olan katkılarına yer verilmiştir. Ayrıca bu perspektiften duygu düzenleme becerilerine odaklı tedavi süreçlerinden söz edilmiştir.

Anahtar sözcükler: Bilişsel davranışçı terapiler, kuşaklar, duygu odaklı.

BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ (BDT) yaklaşımlarının kökenleri oldukça eskiye dayanmaktadır. Sürecin, Watson (1925)’ın davranışçı çalışmaları ile başladığı söylenebilir. Sonrasında bu çalışmaların etkileri, tedavideki uygulamalara yansımış ve etkileri günümüze kadar ulaşmıştır. Söz konusu sürecin başından günümüze kadar uzanan tarihçe içerisinde temel olarak üç kuşağın yer aldığı belirtilmektedir. Bu kuşakların, kendilerinden önceki kuşaklarla bazı ortak özellikleri taşımadığı, bunla birlikte önceki kuşaklardan ayrıldığı ve daha da önemlisi önceki kuşaklardan farklı olarak alana bazı önemli katkılar getirdiği görülmektedir.

Bu gözden geçirme çalışmasında, BDT’deki kuşak geçişleri, üç kuşağın özellikleri, özellikle üçüncü kuşak terapi yaklaşımlarının örnekleri, uygulama ayrıntıları ve bu yaklaşımların görgül çalışma sonuçları aktarılmıştır. Ayrıca, üçüncü kuşağın diğer iki kuşak ile olan benzerlik ve farklılıkları ayrıntıları ile ele alınmıştır. Bu gözden geçirme makalesinde uluslararası alan yazında “third wave” olarak yer alan dönemler “üçüncü kuşak (III. kuşak)” sözcüğü ile aktarılmıştır. Sözcüğün hem birebir Türkçe karşılığında hem de farklı ulusal kaynaklardaki kullanımında “III. Dalga” sözcüğü yer almaktadır. Ancak kuşak sözcüğünün daha kapsayıcı olması, kendinden önceki ve sonraki dönemler ile olan organik ilişkileri temsil etmesi ve daha kalıcı olduğunun düşünülmesi sebebi ile böyle bir kullanıma başvurulmuştur.

Bilişsel Davranışçı Psikoterapilerde Üç Kuşak

BDT’lerin kuramsal ardalanı 1925’lere kadar uzanmakla birlikte bunların uygulama alanına yansımalarının 1950’lerin başına denk geldiği görülmektedir. Bu tarihçe içerinde temel olarak üç kuşak yer almaktadır.

Birinci kuşak, davranışçı yaklaşımların baskın ve etkin olduğu uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu kuşaktaki uygulamalarda davranışların gözlenmesine, yordanmasına ve değişimlenmesine odaklanılmış ve sonrasında bu teknikler psikoterapi yaklaşımları olarak da kullanılmıştır. Terapide kullanılan teknikler açısından klasik koşullama ve edimsel öğrenme uygulamalarının bu kuşağa damgasını vurduğu görülmektedir. Davranışçı uygulamalardaki uyarıcı ve tepki arasındaki nesnel ilişkiye yapılan aşırı ve kati vurgu Tolman tarafından eleştirilmiştir. Tolman uyarıcı ve davranış arasın-daki ilişkide doğrusal bir ilişkiden ziyade aracı değişkenler ile değişimlenen bir ilişkinin varlığına dikkat çekmiş ve söz konusu aracı değişkenler içerisinde kişinin davranışı gerçekleştirme amacına ve kişinin davranışı ortaya koyarken kendisini nasıl hissettiğine vurgu yapılmıştır. Dolayısı ile bu kavramlar ile bilişsel yaklaşımların temelinin atıldığı görülmektedir.

İkinci kuşak ise, bilişsel davranışçı yaklaşımların baskın ve etkin olduğu uygulamalardır. Bu kuşakta, nesnel davranışçılık yerini uyarıcı ve tepki arasındaki ilişkide aracı olan bilişlerin önemine bırakmıştır. Birinci kuşağın sonuna doğru ikinci kuşağın yaratıcıları olan araştırmacılar işlevselliğin bozulması ile ilişkili davranışların ortaya çıkmasında ve sürdürülmesinde işlevsel olmayan bilişlerin etkin olduklarını belirtmişlerdir. Bununla birlikte; tedavi yaklaşımlarında işlevsel olmayan bilişler üzerinde yoğunlaşmaya başlamışlardır. Böylece ikinci kuşağın etkilerinin ortaya çıktığı görülmektedir. Bu kuşağın tedavi yaklaşımlarında; işlevsel olmayan düşünce ve davranışlar değiştirilmeye çalışılmıştır. İkinci kuşak yaklaşımlar içerisinde Beck’in “Bilişsel Terapisi” ve Ellis’in “Akılcı Duygulanım Davranışçı Terapisi” ikinci kuşakta en çok bilinen ve adından söz ettiren yaklaşımlar olmuştur. Bunlarla birlikte, Meichenbaum’un “Bilişsel-Davranışsal Değişme Terapisi” ve Lazarus’un “Çok Boyutlu Terapisi” de ikinci kuşak yaklaşımlara verilebilecek örnekler arasında yer almaktadır. Oldukça uzun yıllar bu kuşağın etkisinin alanda devam ettiği görülmektedir. Söz konusu bu etkide psikolojik belirtilerin tedavisinde ikinci kuşak yaklaşımların bilimsel ve klinik çalışmalar açısından uzun süreli tedavilere kıyasla farklılaşmadığının desteklenmiş olmasının büyük payının olduğu düşünülmektedir.

Üçüncü kuşak ise, içgörü, farkındalık (mindfullness) ve kabul ile ilgili yaklaşımların baskın ve etkin olduğu uygulamalardır. İkinci kuşağın sonlarına doğru bilişsel davranışçı alan yazın kapsamında yürütülen çalışmalarda davranış değişimlemenin yanında, yapılan bilişsel müdahalelerin bağımsız ve artı etkisinin çok açık olmadığı şeklinde bir eleştiri de bulunmaktadır. İşlevsel olmayan düşünceler ve davranışlar arasındaki doğrusal ve dolaylı tüm etkileşimlerde aslında kişinin içsel yaşantılarının ihmal edildiği düşünülmektedir. Bu gibi eleştiriler kişinin içsel deneyimlerini çalışmakla ilgili yeni yöntemlerin ortaya konmasını gerekli kılmıştır. Dolayısıyla, üçüncü kuşakta odak içsel yaşantılara kaydırılmıştır. İçsel yaşantılar, davranışlar gibi üçüncü bir kişi tarafından açıkça gözlemlenip değerlendirilemeyeceği için kişinin tüm bunları kendi farkındalığı üzerinden ortaya koyması beklenmektedir. Üçüncü kuşak tedavi yaklaşımlarındaki ana temayı, söz konusu içsel deneyimlere dair farkındalık oluşturmaktadır. Bu kuşakta içsel deneyime dair farkındalık teşvik edilmektedir. Ayrıca üçüncü kuşakta farkındalığın devamında kabul sürecinin altı çizilmektedir. Üçüncü kuşak içerisinde içsel duyumları değiştirmek yerine kabul vurgulanmaktadır.

Üçüncü kuşakla birlikte bazı kavramsallaştırmalar ve tanımlamalar da yenilenmiştir. İkinci kuşaktaki psikoloji alanına ilişkin düşünce ve davranış üzerindeki ana vurgu üçüncü kuşakta daha da geniş bir yelpazeye yerini bırakmıştır. Üçüncü kuşağın psikoloji ilgi alanını daha geniş çerçevede ele aldığı görülmektedir. İkinci kuşaktaki psikolojik belirtilere ilişkin açıklamalar işlevsel olmayan düşünceler, tedavi ise işlevsel olmayan düşüncelerin değiştirilmesi ile duygularda ve davranışlardaki düzelmeler şeklinde kavramsallaştırılmıştır. Oysaki üçüncü kuşakta davranışlar, düşünceler, duygular, üst-bilişsel süreçler ve duygulara ilişkin öz-değerlendirmeler bütüncül bir şekilde ele alın-maktadır. BDT’ler içerisinde psikolojik iyilik halinin ve işlevselliğin tanımında biliş, duygu ve davranışların bir bütün şeklinde ele alınması sebebiyle ilk kuşaktan beri bu üç bileşenin etkisinden genel olarak söz edilmektedir. Ancak, üçüncü kuşak yaklaşımlara kadar duygu kavramının davranış ve bilişin gölgesinde kaldığı görülmektedir. Dolayısıyla, üçüncü kuşak dışındaki yaklaşımlarda ana odak duyguları kapsamamaktadır. Üçüncü kuşak yaklaşımlarla birlikte BDT alan yazınında duygu kavramı daha görünür hale gelmiştir.

Üçüncü kuşak, farkındalık ve kabul çalışmalarında asıl odak noktası olarak duyguların açımlayıcı özelikleri üzerinde durmaktadır. Ayrıca üçüncü kuşakta psikopatolojilerin anlaşılmasında özellikle psikolojik belirtilerin ortaya çıkmasında ve sürdürülmesinde duygu düzenlemede yaşanan sıkıntılara sıklıkla vurgu yapılmaktadır. Bu özelliği sebebi ile üçüncü kuşak bilişsel davranışçı yaklaşımların alan yazında “Duygu Temelli Psikoterapi Yaklaşımları” olarak da adlandırılabildikleri görülmektedir.

Üçüncü Kuşak Bilişsel Davranışçı Psikoterapi Yaklaşımları

Üçüncü kuşak olarak adlandırılabilen yaklaşımlar içerisinde dialektik davranış terapisi (Linehan 1993), farkındalık temelli bilişsel terapi (Segal 2002), kabul ve kararlılık tera-pisi (Hayes ve Strosahl 2004), bütünleştirici duygu düzenleme terapisi (Mennin 2010), duygu düzenleme terapisi (Berking 2014) gibi örnekler yer almaktadır. Aşağıda her birinin temel odak noktalarına, tedavi yaklaşımlarına, tedavi süreçlerine ve yaygın kulla-nıldıkları psikopatolojilere ve kanıta dayalı bulgularına yer verilmiştir. İlk üç terapi yaklaşımı üçüncü kuşağa damga vurmaları ve son iki terapi yaklaşımı ise bu bağlamdaki alan yazında en son yaklaşımlar olmaları sebebi ile bu makalede ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Dialektik Davranış Terapisi
Dialektik davranış terapisi (dialectical behaviour therapy) aslında ilk ortaya çıktığında intihar, kendine zarar verme eğilimleri ve davranışları gösteren kronik borderline kişilik bozukluğu tanısı olan kişilerin tedavisi için geliştirilmiştir (Linehan 1993, Koons ve ark. 2001). Dialektik davranış terapisinin aktif baş etme becerilerini bünyesinde barındırma-sı sebebi ile bu terapi yaklaşımı daha sonrasında yeme bozukluğu, madde kötüye kulla-nımı ve yaşlı örneklemdeki depresyon tedavilerinde de kullanılmıştır (Lynch 2000). Dialektik davranış terapisi çerçevesinde duygu düzenleme ile ilgili eksikliklerin ve yeter-sizliklerin bu gibi bozuklukların merkezinde yer aldığı düşünülmektedir (Mckay ve ark. 2007). Dolayısıyla, terapi sürecinde duygu düzenleme becerilerinin arttırılmasına odak-lanılmaktadır. Bu becerileri geliştirmek için psiko-eğitim ve uygulama çalışmalarına süreçte yer verilmektedir. Dialektik davranış terapisinin genel olarak dört alanda çalış-malarını yoğunlaştırdığı belirtilmektedir. Becerilerin geliştirilmesine odaklanılan dört alan farkındalık, stres toleransı, duygu düzenleme ve kişilerarası etkililiktir. Farkındalık kendi içerisinde yargısız kabulü ve dikkatli kontrolü içermektedir. Stres toleransı ise kişinin stres ve acı karşısındaki toleransının arttırılmasına odaklanmaktadır. Duygu düzenleme, farkındalık ve kabul odağında duyguların yaşantılanmasına izin vermeyi içermektedir. Son temel alan kişilerarası etkililik ise dialektik davranış terapisine en son eklenen bölümdür (Dimidjian ve Linehan 2003). Bu alanda da diğer üç alandaki beceri-lerin kişilerarası ilişkilerde işlevsel kullanılabilmesine odaklanılmaktadır.

Yapılan görgül çalışmalar; dialektik davranış terapisinin etkililiğini destekler nitelik-tedir. Özellikle intihar davranışlarının azalmasında, borderline psikopatoloji belirtileri-nin şiddetinin hafiflemesinde, psikiyatrik uygulamalarda genel sağlık-bakım hizmetle-rinden faydalanma oranlarının artmasında etkin oldukları belirtilmektedir (McMain ve ark. 2009). Ayrıca, dialektik davranış terapisinin borderline örneklemde grup terapisi ile karşılaştırıldığı seçkisiz kontrollü çalışmalarda depresyon, kaygı ve öfke kontrolü gibi psikolojik belirtiler üzerinde olumlu etkisi olduğu görülmektedir (Soler ve ark. 2009). Aynı çalışmada, dialektik davranış terapisi grup terapisinden daha düşük oranda tedavi-yi yarıda bırakma özelliği (drop-out) göstermiştir.
Farkındalık Temelli Bilişsel Terapi
Farkındalık temeli bilişsel terapi (mindfullness-based cognitive therapy) depresif ataklar arasında uygulanmak üzere bir sonraki atak için olabilecek yatkınlıklara müdahale et-mek amacı ile geliştirilmiştir (Segal 2002). Farkındalık temelli yaklaşımlar genelde standardize edilmiş bir grup beceri eğitimidir.
Bu yaklaşımlar içerisinde genel bilişsel davranışçı ilkeler ile “şimdi ve burada” ilkesi çerçevesinde düşüncelere, duygulara ve beden duyumlarına merakla ve yargılamadan odaklanan bir çeşit farkındalık meditasyonu bütünleştirilmektedir. Söz konusu bu bü-tünleştirme ile üzüntü, korku ve endişenin ön planda olduğu depresyonun önlenmesin-de daha kolay ve etkin çalışılabildiği belirtilmektedir (Hunot 2013). Ancak yoğun dep-resif belirtilerin görüldüğü vakaların yaşadıkları konsantrasyon bozuklukları sebebiyle “şimdi ve burada” ilkesine odaklanmakta zorlanabileceklerinin altı çizilmektedir (Segal 2002). Dolayısıyla, belirtilerin yoğun olduğu akut dönemlerde farkındalık temelli çalış-manın zorlaşabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle farkındalık temelli bilişsel terapinin akut depresyon tedavisindeki etkinliğine ilişkin kanıta dayalı bulguların olmadığı ancak depresyon atakları arasındaki çalışmalara ilişkin kanıta dayalı bulguların var olduğu belirtilmektedir (Hunot ve ark. 2013).
Kabul ve Kararlılık Terapisi
Kabul ve kararlılık terapisindeki (acceptance and commitment therapy) temel amaç; belirtiler ve zorlayıcı düşünceler veya duygular arasındaki ilişkinin dönüştürülmesi, yani yeni bir yapı kazanmasıdır (Harris 2006). Söz konusu bu yeni yapıda; belirtilere yol açtığı düşünülen düşünce veya duygulardan uzaklaşmak yerine asıl amacın düşünce ve duygulara daha da yaklaşma, daha da yakından bakma olduğu görülmektedir. Dolayısıy-la, belirtilerin azalması terapinin ana amacı değil, düşünce ve duygulara odaklanmanın ikincil getirisidir (Harris 2006).
Terapi sürecinde altı aşama ile psikolojik esneklik oluşturulmaya veya var olan sınırlı esneklik düzeyi daha da genişletilmeye çalışılmaktadır. Söz konusu esnekliğin olmama-sının psikolojik katılık olarak da tanımlanabildiği görülmektedir. Terapideki altı aşama ise 1) Bilişsel defüzyon: düşüncelerin, duyguların ve olayların nasıl görüldüklerinden ziyade aslında ne olduklarının algılanmasına odaklanma 2) Kabul: düşüncelere, duygu-lara ve olaylara müdahale etmeden oldukları gibi deneyimlenmesi, aslında bu süreç herhangi bir bariyer oluşturmadan suyun akıp yolunu bulmasına izin verme olarak görülebilmektedir 3) An’a odaklanma: şimdi ve burada olup bitene odaklanma, anın içine dahil olma, şimdi ve burada olup bitenin gözlemcisi değil deneyimleyicisi olma 4) Gözlemleyen kendilikten faydalanma: düşünceleri, duyguları ve olayları gözlemleyen kendiliğin bilgilerinden öz farkındalık için yararlanma 5) Kişisel değerler: ideal benliğin önemli bölümlerinin keşfi 6) Vaat edilen eylemler: kişisel değerlere göre hedefler belir-leyip bunların sorumluluğunu alarak söz konusu hedeflere doğru ilerleme şeklinde tanımlanmaktadır (Hayes ve ark. 1999). Özellikle altıncı aşamada maruz bırakma (exposure), beceri eğitimi, hedef belirleme ve bu hedeflere aşamalı ilerleme gibi davra-nışçı terapilerin temel tekniklerinden faydalanılmaktadır.
Kabul ve kararlılık terapisine ilişkin etkililiğe ve etkinliğe ait kanıta dayalı bulgular; kaygı bozuklukları (Dalrymple ve Herbert 2007, Sharp 2012), obsesif kompulsif bozuk-luk (Twohig ve ark. 2006), madde kötüye kullanımı (Gifford ve ark. 2004), depresyon (Forman ve ark. 2007), cinsel işlev bozuklukları (Montesinos 2003), yeme bozuklukları (Baer ve ark. 2005) ve psikoz (Bach ve Hayes 2002) gibi oldukça geniş bir psikopatoloji yelpazesinden gelmektedir. Yapılan çalışmalar kabul ve kararlılık terapisinin etkinliğini ve etkililiğini destekler niteliktedir.
Bütünleştirici Duygu Düzenleme Terapisi
Bütünleştirici duygu düzenleme terapisi (integrative emotion regulation therapy) açı-sından psikolojik belirtiler duygu düzenlemede yaşanan sıkıntılar ile ilişkilendirilmekte-dir. Bu tedavi yaklaşımında, psikolojik belirtilerin etiyolojisinde duygusal deneyimin anlaşılamamasına veya yetersiz düzeyde anlaşılmasına, duygulara ilişkin olumsuz tepki-ler sergilenmesine ve işlevsel olmayan duygu düzenleme mekanizmalarının kullanımına vurgu yapıldığı görülmektedir (Mennin ve ark. 2004). Etiyolojideki bu anlayış ile yola çıkan Bütünleştirici duygu düzenleme terapisi duygular, duyguların işlevleri, bedensel duyumlar hakkında psiko-eğitimi, ardından duyguların kabulü ile ilgili uygulamaları ve olası zararı önleme ile ilgili sistemi (prevention system) yeniden yapılandırmayı bünye-sinde barındırmaktadır (Mennin ve Fresco 2009). Bütünleştirici duygu düzenleme terapisinde ele alınan bu özellikler ile kişinin duygularını anlaması, kabul etmesi ve bağlama uygun duygu düzenleme stratejilerini kullanabilmesi hedeflenmektedir.
Terapi süreci dört ana bölümden oluşmaktadır. İlk bölüm psiko-eğitimi, ikinci bö-lüm kabul ve düzenleme ile ilgili becerilerin geliştirilmesini, üçüncü bölüm kişisel de-ğerlerin ele alınmasını, dördüncü bölüm ise süreçte üzerinde durulan becerilerin uzun vadeli olarak yansımalarına ve hastalığın veya belirtilerin tekrarlamasını (relaps) önleme çalışmalarına odaklanmaktadır. Bütünleştirici duygu düzenleme terapi yaklaşımının psiko-eğitim, kendini izleme, bilişsel değerlendirme, problem çözme, nefes ve gevşeme egzersizleri gibi teknikler için bilişsel davranışçı terapi yaklaşımından; kabul, farkında-lık, an’a odaklanma, beden duyumlarına yönelme ve duygulara karşı değil onlarla birlik-te hareket etme gibi yaklaşımlar için dialektik davranış terapisinden ve farkındalık temelli yaklaşımlardan, duyguların var oluşsal görevlerdeki işlevleri ile ilgili yaklaşımlar için ise Greenberg’in (2002) duygu odaklı terapisinin deneyimsel yaklaşımlarından beslendiği görülmektedir.
Söz konusu bu terapi yaklaşımının kanıta dayalı bulgularına ait çalışmalar genel ola-rak kaygı bozukluğu özgül olarak ise yaygın kaygı bozukluğu ile ilgili çalışmalara da-yanmaktadır. Bu yaklaşım ve kuramcısının adı anahtar sözcük olarak kullanıldığında alan yazındaki bilgilerin bu bozuklukta yoğunlaştığı görülmektedir. Yaygın kaygı bo-zukluğu uygulamalarında söz konusu terapi yaklaşımının etkin ve etkili olduğu belirtil-mektedir (Mennin ve Fresco 2009, Mennin ve ark. 2015).

Duygu Düzenleme Terapisi
Berking’in (2014) Duygu Düzenleme Terapisi’nde (Emotion Regulation Therapy), psikolojik belirtiler duygu düzenlemede yaşanan sıkıntılar ile ilişkilendirilmektedir. Dolayısıyla, psikolojik belirtiler ile çalışırken tedavinin odağı duygulara ve duygu düzen-leme üzerine yoğunlaşmaktadır. Tedavi süreci genel olarak dört bölümden oluşmakta-dır. Bu bölümler psiko-eğitim, problem çözme, duygu düzenleme ve gelecek planını içermektedir. Söz konusu modüller duygular, duyguların fizyolojik, davranışsal ve bilişsel boyutları, işlevleri, bağlama uygunlukları ve etkin duygu düzenleme hakkında psiko-eğitim, problem çözme becerileri, kas ve nefes gevşemesi egzersizleri, yargılama-dan farkındalık, kabul ve tolerans ile birlikte şefkatli öz destek (compassionate self support), duyguları analiz etme, duyguları düzenleme ve önemli duygusal durumlarla baş etme becerileri ile ilgili uygulamaları kapsamaktadır (Berking 2014). Söz konusu yaklaşım aslında grup çalışmaları şeklinde uygulanmaktadır. Uygulamalar grup terapisi formatından daha çok grup psiko-eğitim süreci şeklindedir. İlk ortaya çıktığı dönemde-ki ve orijinal halindeki grup uygulamalarının, bireysel yaklaşımlar için de geçerli olabile-ceği belirtilmektedir (Berking 2014).
Yapılan çalışmalarda duygu düzenleme terapisinin özellikle depresif belirtiler teme-linde çalışıldığı görülmektedir. Bununla birlikte aynı yaklaşımın stres çalışmalarında, yeme bozukluklarında ve alkol kötüye kullanımında da uygulandığı belirtilmektedir. Depresyon tanısı almış hastalar ile yapılan bir çalışmada, duygu düzenleme eğitim programının eklendiği BDT ile klasik BDT’nin uygulandığı iki grup karşılaştırılmıştır. Söz konusu çalışmanın bulgularına göre; ilk grubun belirtilerinde ikinci gruba göre daha fazla düzelme gözlenmiştir (Berking ver ark. 2013). Benzer şekilde yarı deneysel bir çalışmanın bulgularına göre; tıbbi kökeni bulunmayan somatik belirtilerde de duygula-nım düzenleme çalışmalarının etkin olduğu belirtilmektedir (Gottschalk ve ark. 2015).
Üçüncü Kuşak Olarak Adlandırılan Diğer Terapiler
Önceki bölümlerde ayrıntıları ile ele alınan yaklaşımlarla birlikte, alan yazında bilişsel davranışçı analiz psikoterapisi (McCullough 2003), işlevsel analitik psikoterapi (Koh-lenberg ve Tsai 1991), farkındalık temelli stres azaltma programı (Kabat-Zinn 1994), bütünleştirici davranışçı çift terapisi (Jacobson ve Christenson 1996), üst-biliş terapisi (Wells, 2008) ve şema odaklı psikoterapi (Young 1999) yaklaşımlarının da üçüncü kuşak olarak ele alınabildikleri görülmektedir (Dobson 2010, Greco ve Hayes 2008, Hayes 2004).
Üçüncü Kuşak Yaklaşımlarının Benzerlikleri ve Farklılıkları
Bilişsel Davranışçı kuşakların kendi aralarında bazı ortak özelliklere sahip olmakla birlikte, birbirlerinden ayrıldıkları ve daha da önemlisi kendileri ile beraber alana önceki kuşaktan farklı bazı önemli katkılar getirdiği görülmektedir. Kuşaklar arasındaki en önemli ortak nokta her birinin kısa süreli ve amaç yönelimli terapi yaklaşımları içerisin-de yer almasıdır. Ayrıldıkları özellikler açısından ise en önemli özelliğin odak noktala-rında olduğu söylenebilir.
Birinci kuşak, hastalık, nedensellik, patoloji, eksiklik odaklı bir yaklaşım olarak de-ğerlendirilebilir. Bu doğrultuda psikoterapist bir uzman olarak söz konusu sıkıntıların nedenlerini anlamaya ve çözmeye çalışmaktadır. Bu süreçte travmaların ve geçmiş öğ-renmelerin şimdiki sıkıntılı davranışlar üzerinde etkin olabileceği düşünülmektedir. Dolayısı ile geçmiş odaklı bir yaklaşım olduğu söylenebilir. Tedavilerde ise ana amaç davranış değişimlemesi üzerine kuruludur. İkinci kuşak, hastalıktan çok problem ve belirti odaklı bir yaklaşım olarak değerlendirilebilir. Bu doğrultuda psikoterapist bir uzman olarak söz konusu sıkıntıların nedenlerini anlamaya ve çözmeye çalışmaktadır. Bu süreçte işlevsel olmayan düşüncelerin ve düşünce kalıplarının şimdiki sıkıntılı davra-nışlar üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Kişinin o andaki işlevsel olmayan düşün-celerine odaklandığından şimdi odaklı bir yaklaşım olduğu söylenebilir. Tedavilerde ana amaç; düşünce değişimlemesi üzerine kuruludur. Üçüncü kuşak, neden odaklı değil olasılık odaklı, eksiklik odaklı değil kaynak ve yeterlilik odaklı bir yaklaşım olarak de-ğerlendirilebilir. Bu doğrultuda psikoterapist söz konusu sıkıntıların nedenlerini anla-maya ve çözmeye çalışmak yerine kişinin kendisine dair farkındalığı ile ilgili keşif süre-cindeki rehberdir. Söz konusu bu keşif süreci şimdiden geleceğe doğru uzanan bir za-mana yayılmaktadır. Tedavilerde ana amaç; farkındalık ve kabul üzerine kuruludur.
Tüm kuşaklar daha önce de belirtildiği üzere amaç yönelimlidir. Ancak temel amaçlarda birbirinden farklılaşmaktadırlar. Birinci kuşak davranışları ortaya çıkaran nedenleri, ikinci kuşak belirtileri ve üçüncü kuşak ise belirtilerden çok daha geniş yaşam hedeflerini çalışma yönelimlidir. Ayrıca kuşaklar arasında bazı terapi tekniklerinin kullanımı açısından da benzerliklerden söz edebiliriz. Özellikle ikinci ve üçüncü kuşak ele alındığında her iki kuşakta da problem çözme, bilişsel yeniden yapılandırma, maruz bırakma gibi teknikler ortak olarak kullanılmaktadır. Ancak iki kuşak söz konusu bu tekniklerin kullanım amaçlarında birbirinden farklılaşmaktadır.
Yeniden yapılandırma ikinci kuşakta düşünce ya da duygunun değiştirilmesi amacı ile kullanılırken, üçüncü kuşakta düşünce ya da duygunun bağlam ve işlevini anlamak amacı ile kullanılmaktadır. Dolayısıyla, yeniden yapılandırma ikinci kuşakta forma, üçüncü kuşakta ise bağlam ve işleve odaklanmaktadır. Örneğin ikinci kuşaktaki “ne düşünüyorum veya ne hissediyorum” soruları üçüncü kuşakta “düşüncelerim veya hisle-rim bana ne söylemeye çalışıyor” şeklini almaktadır. Benzer şekilde her iki kuşak da zaman zaman birinci kuşağın davranış tekniklerini kullanabilmektedir. Ancak ikinci kuşakta davranış tekniklerinin işlevsel olmayan inanç ve düşünceleri çalışmak için kulla-nıldığı, üçüncü kuşakta ise üst-bilişsel süreçleri ele almak için kullanıldığı belirtilmekte-dir (Forman ve Herbert 2009).
Davranışçı tekniklerden maruz bırakma tekniği ise; tüm kuşaklarda kullanılmakla birlikte, bu tekniğin kullanılma şekli, amacı ve mantığı da kuşaklar açısından farklılaş-maktadır. Birinci kuşakta doğrudan maruz bırakma tekniği, ikinci kuşakta ise hiyerarşik olarak maruz bırakma (aşamalı maruz bırakma) tekniği daha çok kullanılmaktadır. İkinci kuşaktaki maruz bırakmada işlevsel olmayan düşüncelere ulaşılması amaçlanmak-tadır. Aşamalı olarak kişinin hedefi yapabildiğini görerek işlevsel olmayan düşünceleri-nin değişmesi ve bunun çıktısı olarak duygularının ve davranışlarının değişmesi hedef-lenmektedir. Oysaki üçüncü kuşaktaki amaç; deneyimsel kaçınma olarak adlandırılan duygu düzenleme yöntemine müdahaledir. Bu kuşakta maruz bırakmanın amacı farkın-dalığı ve kabulü arttırmaktır. Maruz bırakma tekniği ile kişinin stres toleransının ve kabulünün artması hedeflenmektedir.
Özellikle ikinci ve üçüncü kuşak açısından her ikisinde de psiko-eğitimin yer alabil-diği görülmektedir. Ancak ikinci kuşakta psiko-eğitim değerlendirme ve müdahale arasındaki geçiş aşaması olarak kullanılmaktadır. Kişi bu süreçte sıkıntılarının ortaya çıkmasındaki işlevsel olmayan düşüncelerinin; duyguları ve davranışları üzerindeki etkileri hakkında bilgilendirilmektedir. Oysaki üçüncü kuşakta yer alan birçok yakla-şımda psiko-eğitim tedavi sürecinin bağımsız bir modülü olarak yer almaktadır. Söz konusu psiko-eğitim modülü içerisinde duygu ve duygu düzenleme bileşenlerine ağırlık verilmektedir.
Kuşaklararası kavramsal ve teknik benzerlik veya farklılıklar kadar bu yönelimlerde-ki terapistler arası benzerlikler ve farklılıklar da ilgi çeken bir diğer önemli konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Brown ve arkadaşlarının (2011) çalışma bulgularına göre; ikinci kuşak terapistler bilişsel yeniden yapılandırma ve gevşeme tekniklerini daha fazla kulla-nırken, üçüncü kuşak terapistler maruz bırakma, farkındalık ve kabul ile ilişkili teknikle-ri daha fazla kullanmaktadır. Ayrıca aynı çalışmanın bulgularına göre; üçüncü kuşak terapistler eklektik yaklaşıma daha yakın olduklarını belirtmiş, varoluşsal ve hümanistik yaklaşım ve bu yaklaşımların tekniklerden beslendiklerini dile getirmişlerdir. Her iki kuşaktan terapistler arasında kanıta dayalı terapiye inanma ve bunun takipçisi olma açısından bir fark bulunmamıştır.
Tartışma
BDT yaklaşımlarının tarihçesi içerisinde üç kuşak yer almaktadır. Söz konusu bu ku-şakların genel olarak bir birinin devamı şeklinde geliştikleri görülmektedir. Bir sonraki kuşak bir önceki kuşağa dair çalışmalarını sürdürürken, ona getirdiği eleştiriler ve onda gördüğü eksiklikler üzerine yaklaşımını inşa etmiştir. Dolayısıyla, bilişsel davranışçı yaklaşımların kısa süreli terapi yaklaşımı olma gibi özellikleri olan ana orijini koruyup bunun üzerinden gelişerek varlığını sürdürdüğü görülmektedir. Üçüncü kuşağa gelindi-ğinde duygu, davranış ve biliş arasındaki etkileşimin işlevsellikteki rolü daha bütüncül bir perspektiften ele alınmaktadır. İlk iki kuşakta ihmal edildiğinden olsa gerek, üçüncü kuşakta bütüncül perspektif korunmakta ancak alan yazında duygu ve duygu düzenleme kavramlarına ilgi artarak büyümektedir.
Elbette ki, ilk iki kuşağın etkin olduğu dönemlere ait genel alan yazında duygular ele alınmış, duygular ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Ancak bunların bilişsel davranışçı kurama özgül olmadıkları görülmektedir. Özellikle ikinci kuşak ile birlikte bu kuramda duygulara yer verilmeye başlanmıştır. Ancak; ikinci kuşakta da duyguların, bilişlerin gölgesinde kaldıkları düşünülmektedir. Üçüncü kuşakla birlikte duygu ve duygu düzen-leme yaklaşımlarının bilişsel davranışçı terapilerin içerisindeki etkisinden tam anlamıyla söz edebiliriz.
Üçüncü kuşak olarak adlandırılabilecek yaklaşımlarda farkındalık ve kabul ortak özellik olarak karşımıza çıkmaktadır. Doğası gereği insanın duyguları ile birlikte yaşadı-ğı ve duyguların insanın ayrılmaz bir parçası olduğu bir gerçektir. Bu birliktelik, olağan bir akış içerisinde devam edebildiği gibi duyguların şiddetli, aşırı ya da duruma yani bağlama uygun olmayan bir şekilde ortaya çıkması halinde baş etme çabaları ile sürdü-rülmektedir. Söz konusu baş etme çabalarının farkındalıktan ve daha da önemlisi kabul-den uzak oldukları düşünülmektedir. Dolayısıyla farkında olmama veya kabul etmeme duygu düzenleme sisteminde sıkıntıların yaşanmasına yol açabilmektedir. Psikolojik belirtiler ile çalışırken biliş ve duygulanımın karşılıklı olarak birbirlerini etkilemesi olarak tanımlanan “duygusal zeka becerilerine” odaklanmanın önemli olabileceği de akla gelmektedir. Duygusal zeka genel olarak kişinin kendi ve diğerlerinin duygularını izle-diği, birbirinden ayırt ettiği ve bu bilgileri düşünceler ve hedefe yönelik öğrenilmiş davranışlar için rehber olarak kullandığı duygusal akıl yürütme olarak tanımlanmaktadır (Mayer ve Salovey 1997). Farklı bir alan yazın olmasına rağmen; duygusal zeka alan yazınının üçüncü kuşaktaki duygu ve düşünce arasındaki ilişkiyi zenginleştirebileceği öngörülmektedir. İkinci kuşak açısından bakıldığında düşünceler, duyguları anlamak ve değiştirmek için öncül olarak görülmektedir. Oysaki; üçüncü kuşakta duyguların da bağımsız gücü ve etkisi dikkat çekmektedir. Hatta duyguların akıl yürütme sistemleri için öncül olarak kullanılabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, üçüncü kuşağa kadar olan süreçte düşünce ya da duygunun yeniden yapılandırma ile değiştirilmeye çalışıldığı görülmektedir. Ancak, üçüncü kuşakta ise düşünce ya da duygunun formundan ziyade bağlam ve işlevine odaklanılmaktadır. Bu çerçevede ele alındığında; II. Kuşak içerisinde düşünceler yeniden yapılandırılarak duygular üzerinde bazı değişimlemelerin oluşturul-masının hedeflendiği söylenebilir. Oysaki; üçüncü kuşak açısından asıl odak noktası olarak duyguların açımlayıcı özelikleri üzerinde durulmaktadır. Dolayısıyla, odak kav-ramın “duygularım bana ne söylemeye çalışıyor?” ifadesi ile anlaşılabileceği söylenebilir. Tedavi süreçlerinde, duyguların açımlayıcı özellikleri için Mayer ve Salovey’in (1997) tanımladığı duygusal zekanın alt bileşenlerinin de kullanılabileceği düşünülmektedir. Duygusal zekanın alt bileşenlerinin a) duyguları algılamanın, b) duyguları anlamanın, c) duygular ile ilişkili bilgiden düşünceleri kolaylaştırmak ve daha iyi karar vermek için faydalanmanın, d) zihinsel yapı içerisindeki bilişsel, duygulanımsal ve güdüsel yapıları pozitif yönde etkilemek için duyguları düzenleyebilmenin… sürece önemli katkıları olabileceği öngörülmektedir.
Üçüncü kuşak yaklaşımlar içerisinde tanımlanabilecek olan terapi yaklaşımların bir diğer ortak özelliği de, duygulanımsal beceri geliştirmeye odaklanmalarıdır. Söz konusu becerileri geliştirme uygulamalarından önce her birinde duygulanımsal alanla ilgili bir psiko-eğitimin varlığı dikkat çekmektedir. Bu psiko-eğitimlerde duyguların tanımları-na, sınıflandırılmalarına, işlevlerine ve duygu düzenleme kavramına yer verilmiştir. “Duygularım bana ne söylemeye çalışıyor” bakış açısı ile geri çekilmeden, kaçmadan ya da değiştirmeden ziyade esneklik özelliği ile birlikte daha geniş duygusal ve davranışsal sınırlar oluşturulmaya çalışılmaktadır. Dolayısıyla, hedef duygudan ve duygusal süreçten kurtulmak değil, onunla yaşayabilmek, onunla birlikte hareket etmektir (Hayes 2004b). Bu doğrultuda, psikolojik belirtilerin ortaya çıkışında ve sürdürülmesinde duyguların değerlendirilmesinin, duygular ve belirtiler arasında ilişki kurulmasının ve yaşantısal deneyimlerle duygulara ait duygusal esnekliğin ele alınmasının önemli olduğu düşünül-mektedir. Örneğin, suçluluk duygusunun sorumluluk, neşe duygusunun kazanç, üzüntü duygusunun kayıp ve öfke duygusunun engellenme ile olan ilişkisi gibi duygular ve bağlamlar arasında önemli bir ilişki vardır (Ekman ve Davidson 1994). Söz konusu bu ilişkilerin psiko-eğitimde aktarılması gerekmektedir. Ayrıca, bağlama uygunluğun esneklik ile yakından ilişki olduğu belirtilmektedir (Bonnano ve ark 2004). Nesnenin doğasına uygun şekilde hareket ettiği düşüncesi temel alındığında, psiko-eğitimdeki bağlam ve duygu arasındaki doğal ve olağan ilişkinin aktarılmasının, sonraki farkındalık ve kabul çalışmalarını kolaylaşabileceği öngörülmektedir. Duygu ve duygu düzenleme psiko-eğitiminde, temel duygulara ve buna ek olarak kişinin sıklıkla yaşadığı diğer birkaç duyguya öncelik verilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir. Temel duygu listesi olarak tüm listelerde yer almaları nedeniyle üzerinde fikir birliği sağlanan (Ekman 2003, Oatley ve Johnson-Laird 1987) “kaygı, tiksinti, neşe, öfke, üzüntü” duygularına yer verilebileceği düşünülmektedir. Ayrıca, bu duyguların dışında kalan ancak bazı psikopatolojilerde oldukça önemli olan duygular da söz konusu psiko-eğitim listesine eklenebilir. Örneğin; duygu durum, kaygı bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluk alan yazınında vurgulandığı üzere bu bozukluklardaki başat duygulardan sayılabilecek olan suçluluk duygusuna da bu bozukluklarla çalışırken belirtilen bu psiko-eğitim liste-sinde yer verilebileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte, söz konusu listeye sakinlik duygusunun da eklenmesi önerilmektedir. Sakinlik duygusuna psiko-eğitimde yer ve-rilmesi duygulanımın iki boyutlu yapısının (Barrett ve Russell 1999) aktarılmasını ko-laylaştırmakta ve bu boyutu örneklemektedir. Duygulanımın iki boyutlu yapısı açısın-dan sakinlik; olumlu ve düşük enerjili olarak tanımlanabilecek alana ilişkin bir örnek oluşturmaktadır (Barrett ve Russell 1999). Sakinlik duygusunun listeye önerilmesindeki bir diğer neden ise, birçok patolojide belirtilerin ortadan kaldırılması ile asıl hedeflene-nin söz konusu bu duygulanıma ne kadar ulaşılabildiğiyle ilgili olduğunun düşünülme-sidir. Dolayısıyla bu duygunun eklenmesi ile hedefin somutlaştırılmasının, tanımlana-bilmesinin gerekliliğine yanıt oluşturabileceği öngörülmektedir. Özetle, temel duygula-rın, çalışılan psikopatoloji ile yakından ilişkili duyguların, daha da önemlisi kişinin deneyimlemede, düzenlemede en çok zorlandığı duyguların ve hedef duruma ait duygu-ların çalışılan listeyi çok büyütmeyecek şekilde psiko-eğitime eklenmesi önerilmektedir.
Duygulara ilişkin psiko-eğitimin bir parçası olarak duyguların ortaya çıkardığı bilgi-lere de yer verilmelidir. Örneğin “duygularım bana ne söylemeye çalışıyor?” bakış açısı ile kaygı ve korku kişinin kendi sınırları, öfke ise diğerlerinin sınırları hakkında bilgileri beraberinde getirmektedir. Dolayısıyla, kişi kendisine ve diğerlerine ilişkin sınırları hakkındaki bilgilere duygulanımsal süreçleri aracılığı ile ulaşabilmektedir.
Üçüncü kuşak psikoterapi yaklaşımlarına ilişkin kanıta dayalı bulgular söz konusu terapilerin etkililiğini ve etkinliğini destekler nitelikte görünmekle birlikte, bulguların genel olarak sınırlı olduğu düşünülmektedir. Özellikle her bir terapi yaklaşımının bazı özgül bozukluklarda daha fazla çalışıldığı görülmektedir. Dialektik davranış terapisi borderline kişilik bozukluğunda, bütünleştirici duygu düzenleme terapisi yaygın kaygı bozukluğunda, duygu düzenleme terapisi ise depresyonda daha fazla çalışılmıştır. Dola-yısıyla, söz konusu terapilerin genellemeleri için farklı bozukluklardaki etkinlik ve etkili-lik çalışmalarına ihtiyaç vardır. Bununla birlikte çalışma sayılarının da arttırılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Ayrıca bazı araştırmalarda üçüncü kuşağın etkisinin beklendik düzeyde olmadığı belirtilmektedir (Öst 2008). Diğer taraftan bazı araştırma-cılar hem söz konusu sınırlılıklar hem de ikinci kuşak ve üçüncü kuşak arasındaki ben-zerlikler sebebi ile yeni bir kuşaktan söz etmenin zorluğu üzerinde durmaktadır (Hoff-man ve Asmundson 2008). Hatta üçüncü kuşak içerisinde adından sıkça söz edilen Dialektik davranış terapisinin kuramcısı Linehan kendi terapi yaklaşımını yeni bir kuşak olarak görmediğini, kabul stratejilerini içeren ikinci kuşak klasik BDTolarak gördüğünü belirtmektedir.
Diğer taraftan üçüncü kuşak içerisinde farkındalık ve kabul kavramları üzerinde du-rulmasının hatta terapi sürecinin bunlar üzerine inşa edilmesinin oldukça önemli olduğu düşünülmektedir. Ayrıca ikinci kuşak ve üçüncü kuşak maruz bırakma gibi bazı ortak teknikler kullanmalarına rağmen bu tekniklerin kullanım amaçlarında farklılaşmaktadır. Tedavinin odak noktasındaki ve tekniklerin kullanım amaçlarındaki ve ayrıca psikolojik sıkıntıların nedenleri ve tedavinin amacına ilişkin farklılaşmanın önemli faktörler oldu-ğu düşünülmektedir. Zaten kuşaklar arasında bir sonraki kuşak bir önceki kuşak ile olan göbek bağını inkâr etmemektedir. Dolayısıyla yeni bir kuşaktan söz etmenin zenginleştirici olabileceği öngörülmektedir. Vygotsky’in dil, düşünce ve dünya algısı arasındaki ilişkiler ile ilgili görüşlerinden yola çıkarak, dildeki değişimin genel olarak bilişsel yapıyı da değiştireceği ve zenginleştireceği düşünülmektedir. “Dil zihnin aynasıdır” sözü doğ-rultusunda üçüncü kuşağın vurguladığı kavramlar ile klasik BDT uygulamalarının da zihinsel olarak farklılaşacağına ve zenginleşeceğine inanılmaktadır. Klasik BDT’ler içerisindeki bilgilendirme ve BDT modeli tanıtma çalışmaları kapsamında yukarıda ele alınan özellikleri ile duygu bölümünün genişletilmesinin uygulama alanına da oldukça önemli katkıları olacağı öngörülmektedir. Böylece uzun yıllardır bilişsel davranışçı yaklaşımlarda devam eden duyguların bilişlerin gölgesinde kalma durumundan da uzak-laşılacağı düşünülmektedir. Ayrıca, duygu psiko-eğitiminin klasik BDT içerisinde özellikle süreçlerin başında yaşanabilen düşünce ve duyguların vakalar tarafından ayrıştı-rılmasındaki sıkıntılar için de kolaylaştırıcı olacağı düşünülmektedir. Ancak tüm bu olası katkıları ile birlikte klasik bilişsel davranışçı yaklaşımın en güçlü noktalarından biri olan kanıta dayalı uygulama kavramının korunabilmesi adına daha öncede belirtildiği üzere daha fazla sayıda görgül bulguya ihtiyaç olduğu görülmektedir. Ayrıca öngörülen zihinsel farklılaşmaların ve BDT bilgilendirme çalışmalarında duygu bölümünün geniş-letilmesinin terapi süreç ve sonuçlarına olası yansımalarının değerlendirilebilmesi için işevuruk tanımların ve kanıta dayalı ölüm araçlarının da arttırılmasına ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.
Sonuç
BDT’ler ortaya çıktıkları zamandan bu yana gelişimlerini ve alana katkılarını genişlete-rek devam ettirmişlerdir. Alan yazındaki çalışmalar açısından ikinci ve üçüncü kuşak farklılıklarına vurgu yapılmakla birlikte; “üçüncü kuşak” fenomeninin yeni bir kavram olduğu görülmektedir. Ayrıca kuşak ayrımı konusunda ki tartışmalar da devam etmek-tedir. Şüphesiz ki bu alanda daha fazla sayıda kanıta dayalı bulguya ihtiyaç vardır. An-cak bilişsel terapi kökenli yaklaşımlarda duygu ve duygu düzeleme kavramlarına yapılan vurguların artmasının hem bilimsel hem de uygulama alanlarını zenginleştirdiği düşü-nülmektedir..

Yazar: Sevginar VATAN
Kaynak: Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar dergisi (www.cappsy.org)